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Planification des gardes
(Réservé aux kinésithérapeutes)

Données personnelles :
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	Tél. cabinet :
	Autre tél. cab. :
	Tél. portable :
	Tél. personnel :
			Téléphone à communiquer aux familles pendant votre garde.

	Email :

	Adresse :

	CP :
	Ville :
	Secteur :

	CPAM :	(Caisse dont vous dépendez)
	N° RPPS :
	N° siret :

	Coordonnées bancaires : (indemnisation)	IBAN :

	Lien vers votre agenda en ligne:	Ce lien sera accessible aux familles sur internet pour une prise de rendez-vous en direct pendant le tour de garde.

Dispositif de surveillance des nourrissons les plus fragiles :

Vous possédez un oxymètre avec capteur nourrisson.

Planification des gardes :

Vos dates définitives vous seront communiquées ultérieurement par email.

Nombre maximum de week-end de gardes que vous souhaitez faire :

Précisez vos disponibilités :

			Indemnisation
Aucune garde n'est disponible sur votre secteur

Cadre réservé à la
correspondance :


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